Détecter les patients atteints d’hypertension portale, mettre en place les mesures appropriées pour prévenir les complications hémorragiques et améliorer la survie des patients atteints de cirrhose

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Rationnel

L’hypertension portale résulte de l’augmentation de la pression sanguine dans le système porte. Cette augmentation de la pression est due à une obstruction du flux sanguin à travers le foie. La cause la plus fréquente de l’hypertension portale est la cirrhose.

L’évolution de l’hypertension portale est associée à des complications telles que l’ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale), les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques, l’encéphalopathie hépatique et l’apparition d’une tumeur primitive du foie.

L’hémorragie digestive par rupture de varices oeso-gastriques est une complication sévère de l’hypertension portale qui peut entraîner, malgré l’évolution actuelle de sa prise en charge, 20 % de décès à 6 semaines. Le dépistage et la prise en charge thérapeutique des varices œsophagiennes sont donc très importants chez les patients atteints de cirrhose.

Le traitement de l’hypertension portale peut inclure des médicaments pour réduire la pression sanguine dans le système porte, des procédures endoscopiques multiples, des interventions radiologiques. Le recours à la transplantation hépatique doit toujours être évoqué, si elle possible.

Le dépistage précoce et la gestion appropriée des complications de l’hypertension portale sont essentiels pour améliorer les résultats immédiats et le pronostic des patients atteints de cirrhose.

Différentes réunions de consensus sur l’hypertension portale font référence, en particulier, depuis plus de 25 ans, la conférence de Baveno, composée d’experts internationaux en hépato-gastro-entérologie, se tient régulièrement depuis 1986, la dernière en date, Baveno VII en 2021, analyse les dernières avancées dans la prise en charge et les traitements de l’hypertension portale et des maladies hépatiques. De nouveaux projets d’études sont également exposés pour avancer dans cette pathologie.

L’algorithme des conférences de Baveno, en particulier les plus récentes, est proposé pour une approche étape par étape pour le dépistage, le diagnostic et les thérapeutiques actuelles ou futures diagnostic de l’hypertension portale :

1. Identifier les patients présentant un risque d’hypertension portale : les patients atteints de cirrhose, de thrombose veineuse porte, de tumeurs hépatiques, ou de toute autre pathologie qui peut affecter le flux sanguin à travers le foie sont à risque d’hypertension portale. Ces patients doivent être examinés régulièrement pour détecter ces signes, de manière la plus précoce possible.
2. Évaluer l’hypertension portale (HTP) : le gradient d’hypertension portale, différence entre la pression entrant dans le foie par la veine porte et la pression dans la veine hépatique, sortant du foie, mesuré de manière indirecte par passage par voie trans-jugulaire, fait référence pour quantifier l’hypertension portale. Si gradient est supérieur à 5 mmHg, il existe une hypertension portale. Si ce gradient est supérieur à 10 mmHg, on définit une hypertension portale cliniquement significative avec ce seuil retenu pour les complications de l’hypertension portale.
3. Évaluer la présence de varices œso-gastriques : les patients atteints d’hypertension portale doivent être examinés pour détecter la présence de varices œso-gastriques, évaluer le risque de saignement. Les patients présentant des varices œso-gastriques doivent être traités pour prévenir les saignements, avant tout épisode hémorragique si possible, en prophylaxie primaire, ou lors d’un saignement pour arrêter l’hémorragie et prévenir sa récidive en prophylaxie secondaire.
4. Évaluer la fonction hépatique : L’évaluation de la fonction hépatique est importante chez les patients atteints d’hypertension portale car l’insuffisance hépatique peut aggraver l’hypertension portale et à un poids important dans le risque immédiat de décès et des techniques en mettre en œuvre pour prévenir les récidives. La transplantation hépatique doit toujours être discutée si elle est possible.

Ce processus permet donc de détecter les patients atteints d’hypertension portale et de mettre en place les mesures appropriées pour prévenir les complications et améliorer les résultats cliniques.

A la fin de la formation, l’apprenant sera capable de :

1. Comprendre et Appliquer les algorithmes du diagnostic et du dépistage de l’hypertension portale cliniquement significative (conférences de Baveno).
2. Diagnostiquer le risque hémorragique lié à l’hypertension portale cliniquement significative
3. Quantifier ce risque hémorragique
4. Prévenir ce risque en prophylaxie dite primaire
5. Contrôler l’hémorragie digestive, dans ce contexte, dans le cadre de l’urgence (varices oeso-gastriques)
6. Prévenir le risque de récidive en prophylaxie secondaire
7. Accéder à une prise en charge radiologique interventionnelle (en fixer l’indication et le moment de la décision)

Déroulé pédagogique

La formation est mixte : la FMC et la partie Simulation se déroulent en présentiel et les activités d’audit clinique et de vignettes cliniques se font en distanciel, sur la plateforme de formation du CEFA-HGE avec des outils de communication permettant d’échanger à tout moment entre les apprenants et avec les enseignants. Le parcours se présente en 5 unités consécutives : démarrage avec la FMC en présentiel, permettant aux apprenants d’acquérir les connaissances, suivie par l’unité de Simulation en Santé. En distanciel, sur la plateforme de formation, une activité d’Audit Clinique est proposée (sur l’activité professionnelle rétrospective de chaque apprenant), afin d’évaluer les pratiques actuelles suivi d’une activité de vignettes cliniques. Puis, à froid, la seconde partie d’audit clinique pour la réévaluation des pratiques.

Questionnaire sur les pratiques professionnelles (avant la formation)

Pré-test

• Objectif : Evaluation initiale des connaissances
• Contenu : Grille QCM comportant une partie théorique

UNITE 1 FMC en Présentiel  + Unité 2 Simulation santé – Hôpital Saint-Joseph Marseille.

Thématique : Prévenir ou traiter les hémorragies digestives liées à la rupture de varices oeso-gastriques avec simulateur de type « simulation synthétique ».

Cette journée sera réalisée dans le Centre de Simulation et au bloc de l’hôpital Saint-Joseph, à Marseille.

La journée proposée va se dérouler en 5 étapes spécifiques qui seront réalisées de manière successive, comme présentées dans le briefing initial, encadrées par les enseignants experts et filmées pour effectuer un débriefing plus efficace.

• Méthodes de traitement des varices œsophagiennes par ligature élastique sous endoscopie : connaître le matériel de type multi-ligateur, comment le monter sur l’endoscope, comment aspirer la varice et larguer l’élastique, prévenir les difficultés techniques et éventuelles complications.
  Entrainement sur modèle animal (estomac de porc préparé) avec un endoscope connecté sur la colonne vidéo.
• Techniques de traitement des varices gastriques par injection de colle sous endoscopie : détails et utilisation du produit (Glubran et Lipiodol), des aiguilles à injection sous endoscopie, modalités d’injection du produit, appréciation des risques et difficultés techniques.
  Techniques de traitement sous écho-endoscopie : apprentissage sur modèle inerte (boîte à ponction avec cibles fantômes) de la ponction échoguidée trans-gastrique. Connaître les différentes aiguilles, leur manipulation, apprendre à réaliser une ponction ciblée. Rappel des principales indications de ponction écho guidée des varices gastriques ou ectopiques pour encollage ou largage de coils et explications sur les modalités techniques propres aux gestes sous écho endoscopie.
• Démonstration des prothèses de tamponnement œsophagien : utilisation en urgence en cas d’hémorragie incontrôlable.
• Présentation du TIPS (vidéo) comment accéder radiologiquement à une veine sus-hépatique puis aborder la veine porte pour larguer un stent veino-veineux afin de décomprimer le système porte en favorisant le retour du sang dans la grande circulation. Rappel des indications (recommandations récentes) et prévention des complications ou échecs techniques.

Les enseignants seront là pour accompagner à la réalisation des tâches proposées, en limitant les interactions, laissant les apprenants évoluer dans le scenario.

• Débriefing : suite à la réalisation du scenario, les formateurs reviennent avec tous les apprenants sur le déroulement de la session. Ce débriefing sera composé de 3 phases (descriptive, analyse et synthèse) et permettra une approche réflexive des apprenants.

Le débriefing suivra un processus défini et aboutira à un temps réflexif pour les apprenants qui devront compléter individuellement une fiche d’aide à la progression, comme synthèse de l’activité.

UNITE 3 EPP en E-Learning

Audit Clinique – Partie 1

Thématique : Hypertension portale associée à une hépatopathie chronique : évaluation du risque de complications, en particulier, hémorragiques et savoir les traiter.

Contexte : L’audit se base sur un protocole systématisé visant à définir, évaluer, dépister et prendre en charge de manière adaptée un patient porteur d’une maladie chronique avancée compensée du foie. Cette activité repose sur des dossiers patient rétrospectifs (avant la FMC).

Objectifs :  Evaluer sa pratique par rapport aux recommandations :

• Savoir évaluer la gravité de la pathologie hépatique chronique (moyens et enjeux).
• Savoir quantifier la fibrose hépatique et son lien avec l’hypertension portale et ses complications.

Méthode : selon la méthode HAS, les activités suivantes seront à réaliser pour évaluer les

UNITE 4 EPP en E-Learning:

Vignettes cliniques

Contexte : Les situations pouvant être rencontrées en coloscopie sont nombreuses.

Les vignettes cliniques proposées vont décrire toutes les étapes de la prise en charge diagnostique de la maladie hépatique compensée en évoluant étape par étape vers les différentes complications hémorragiques en rapport avec les lésions élémentaires de l’hypertension portale et la réponse (médicamenteuse, endoscopiques multiples ou radiologique) adaptées à chacune de ces étapes.

UNITE 5 EPP en E-Learning

Cette unité se déroulera au moins 1 mois après les vignettes cliniques.

Audit Clinique – Partie 2 REEVALUATION

Thématique : Hypertension portale associée à une hépatopathie chronique : évaluation du risque de complications, en particulier, hémorragiques et savoir les traiter.

Contexte : L’audit se base sur un protocole systématisé visant à définir, évaluer, dépister et prendre en charge de manière adaptée un patient porteur d’une maladie chronique avancée compensée du foie. Cette activité se déroule sur des dossiers patient prospectifs.

Dispositif de clôture

• Post-test :
  • Objectif : contrôler et valider les connaissances acquises
  • Format : QCM/QCU
• Questionnaire de satisfaction
• Attestation DPC

Rappel et informations légales