Hépatopathies chroniques : place de la vaccination et de la biopsie hépatique – 2021 – Session 1
Les hépatopathies chroniques sont l’objet de modifications de prise en charge liées d’une part à la pandémie virale à COVID 19 permettant de rappeler l’importance de la vaccination chez ces patients fragilisés et d’autre part à l’essor des tests de sévérité de l’hépatopathie non invasifs limitant les indications de la biopsie hépatique dont les indications méritaient donc d’être reprécisées.
La récente crise sanitaire lié à la COVID a remis sur le devant de la scène les enjeux de santé publique liés à la vaccination. Les hépatopathies chroniques sont des maladies très fréquentes (250 000 patients atteints de VHB, 1 000 000 de maladie alcoolique et de NASH, 85 000 de VHC, …) qui exposent particulièrement au risque infectieux qu’il soit bactérien (pneumocoque) ou viral (COVID, grippe saisonnière).
Sont particulièrement à risque : les cirrhotiques, les diabétiques porteurs de NASH, les alcooliques et les patients traités avec des immunosuppresseurs (Hépatites auto immunes, transplantés). Les sur- infections par les virus des Hépatites A ou B risquent d’aggraver l’hépatopathie, et pour le VHB d’en accélérer l’évolution fibrosante et de favoriser la survenue de cancer du foie. Les infections bactériennes à pneumocoques et virales grippales sont plus virulentes chez ces patients avec des mortalitéś augmentées et une morbidité́ non négligeable.
La COVID ne survient pas plus fréquemment en l’absence d’obésité́ ou de diabète chez les porteurs de maladie hépatique, mais elle est plus sévère avec un risque de mortalité́ augmenté (34% en cas de forme sévère).
Alors que les recommandations vaccinales concernant les porteurs d’hépatopathie chronique et de cirrhose sont claires et anciennes, datant pour les premières du début des années 2000, préconisant une vaccination contre les virus des Hépatites A, B, grippe et pneumocoque, il semble que la couverture vaccinale reste minime, notamment chez les cirrhotiques, particulièrement à risque d’infection en raison de leur réponse immune défaillante.
Une étude française non publiée datant de 2000 révélait des taux vaccinaux faibles chez le cirrhotique : 34% pour le pneumocoque, 55% pour la grippe, 32 à 42% pour le virus de l’Hépatite B et 20 à 38% pour le virus de l’Hépatite A. Pour les patients sous immunosuppresseurs (Hépatites auto immunes, transplantés), les recommandations spécifiques à l’immunodéprimé́ semblent mieux appliquées, mais il convient de connaitre les contre-indications concernant les vaccins vivants atténués (BCG, fièvre jaune, ROR, vaccins grippal oral, VZV) et les recommandations de vaccination avant la greffe ou l’initiation des immunosuppresseurs.
Enfin, la vaccination de l’entourage contre la grippe est fortement recommandée et peu usitée. La vaccination nouvellement recommandée contre la COVID chez les porteurs d’hépatopathie chronique a permis de rouvrir la discussion avec nos patients sur ce sujet et il nous a semblé́ primordial de remettre en avant ces recommandations méconnues des praticiens de notre spécialité́.
Les maladies chroniques du foie sont très fréquentes et le degré́ de sévérité́ des lésions hépatiques est un élément clé́ de leur prise en charge. La biopsie hépatique reste la référence pour l’évaluation des lésions hépatiques. Cependant, il s’agit d’une procédure invasive, crainte par les patients, avec un risque de complication sévère voire de décès.
Compte tenu de la très forte prévalence des maladies hépatiques chroniques, il n’est pas envisageable d’utiliser la biopsie hépatique comme examen de première ligne. Des tests sanguins et les appareils d’élastométrie permettent dorénavant d’évaluer de façon non-invasive la sévérité́ de l’atteinte hépatique dans les maladies chroniques du foie.
Par ailleurs, de nouvelles méthodes d’imagerie permettent de mieux caractériser les lésions hépatiques. Ces nouvelles méthodes nécessitent cependant une expertise pour leur interprétation afin d’éviter les erreurs diagnostiques.
Les outils non-invasifs ont fait considérablement reculer les indications de biopsie hépatique dans les maladies chroniques du foie. Les principales indications de la biopsie sont désormais : doute sur la cause de la maladie chronique hépatique ; statuer sur le diagnostic lésionnel hépatique en cas de discordance entre les tests non-invasifs, surtout si le résultat influence la prise en charge des patients ; éliminer une autre cause de maladie chronique hépatique qui pourrait bénéficier d’un traitement; diagnostic des tumeurs hépatiques lorsque l’imagerie est insuffisante; participation à un essai thérapeutique nécessitant une biopsie hépatique.
Objectifs généraux et spécifiques
- Connaître les indications de la vaccination en cas d’hépatopathie chronique, selon le stade de fibrose.
- Connaître les vaccinations indispensables, recommandées et contre indiquées en cas d’hépatopathie chronique.
- Connaître les interactions entre vaccinations et traitements immunosuppresseurs en cas d’hépatopathie chronique.
- Connaitre les indications de la biopsie hépatique pour diagnostiquer les maladies chroniques du foie.
- Connaitre les indications de la biopsie hépatique pour l’évaluation de la sévérité des maladies chroniques du foie.
- Connaître les indications de la biopsie hépatique en cas de tumeur hépatique maligne.
Il s’agit d’un programme intégré́ comprenant une séquence d’EPP avant et après la séquence de Formation : EPP/FMC/EPP :
Composition de l’action
EPP avant la FMC (Evaluation des pratiques)
Selon la méthode HAS – Vignettes cliniques.
La prise en charge des hépatopathies chroniques est un motif de consultation fréquent en hépatogastroentérologie. Certaines règles de prise en charge de ces pathologies sont communes quel que soit le diagnostic étiologique de l’hépatopathie. Ainsi des recommandations communes ont été proposées concernant la vaccination des patients porteurs d’une hépatopathie chronique et la place de la biopsie hépatique dans la démarche diagnostique. Dans ces deux situations, les vignettes cliniques permettent de mettre le professionnel dans une situation qui permet d’évaluer son raisonnement et sa démarche clinique dans un contexte proche de ses conditions d’exercice. Ces démarches favorisent l’acquisition des compétences et une amélioration des pratiques professionnelles. Plusieurs Vignettes Cliniques sont proposées pour reproduire des situations cliniques différentes afin d’évaluer l’adéquation de la démarche diagnostique et thérapeutique à chacune des situations qui peuvent être rencontrées. Elles permettent donc d’évaluer les prises de décision du professionnel de santé.
Nombre de vignettes : 10
Avant la FMC : Les Vignettes Cliniques permettent l’utilisation de plusieurs scénarios, plus ou moins complexes, afin de permettre l’entraînement du professionnel au raisonnement clinique, diagnostique et thérapeutique lors de la prise en charge d’un patient présentant une hépatopathie chronique.
Objectifs pédagogiques de l’EPP :
- Evaluation de la démarche diagnostique dans la prise en charge d’une hépatopathie chronique.
- Evaluation de l’adéquation de la demande d’examens biologiques et histologique (biopsie hépatique) en fonction des situations cliniques proposées.
- Evaluation de la connaissance des indications de la vaccination chez le patient porteur d’une hépatite chronique.
Séquence FMC : présentiel et non présentiel
- FMC en présentiel lors du congrès annuel de l’AFEF (un des membres fondateurs du CEFA HGE) le 2/10/2021. Participation à l’atelier « Hépatopathies chroniques : place de la biopsie hépatique et de la vaccination » avec exposés pédagogiques et cas cliniques.
Feuille d’émargement obligatoire pour les médecins libéraux.
Méthode HAS : Formation présentielle - Questionnaire de satisfaction de la session FMC.
- Deuxième étape de FMC en non présentiel : Les messages apportés par l’exposé de DPC en présentiel devront être revus par la relecture de la présentation non sonorisé (diaporama) afin de renforcer l’acquisition des connaissances.
Méthode HAS Formation en ligne ou e-learning.
Objectifs pédagogiques de la FMC de l’action :
- Connaître les indications de la vaccination en cas d’hépatopathie chronique, selon le stade de fibrose.
- Connaître les vaccinations indispensables, recommandées et contre indiquées en cas d’hépatopathie chronique.
- Connaître les interactions entre vaccinations et traitements immunosuppresseurs en cas d’hépatopathie chronique.
- Connaitre les indications de la biopsie hépatique pour diagnostiquer les maladies chroniques du foie.
- Connaitre les indications de la biopsie hépatique pour l’évaluation de la sévérité des maladies chroniques du foie.
- Connaître les indications de la biopsie hépatique en cas de tumeur hépatique maligne Connaître les principales causes.
EPP après la FMC (Evaluation des pratiques)
Selon la méthode HAS – Vignettes cliniques.
La prise en charge des hépatopathies chroniques est un motif de consultation fréquent en hépatogastroentérologie. Certaines règles de prise en charge de ces pathologies sont communes quel que soit le diagnostic étiologique de l’hépatopathie. Ainsi des recommandations communes ont été proposées concernant la vaccination des patients porteurs d’une hépatopathie chronique et la place de la biopsie hépatique dans la démarche diagnostique. Dans ces deux situations, les vignettes cliniques permettent de mettre le professionnel dans une situation qui permet d’évaluer son raisonnement et sa démarche clinique dans un contexte proche de ses conditions d’exercice. Ces démarches favorisent l’acquisition des compétences et une amélioration des pratiques professionnelles. Plusieurs Vignettes Cliniques sont proposées pour reproduire des situations cliniques différentes afin d’évaluer l’adéquation de la démarche diagnostique et thérapeutique à chacune des situations qui peuvent être rencontrées. Elles permettent donc d’évaluer les prises de décision du professionnel de santé.
Nombre de vignettes : 10
Après la FMC : La répétition des mêmes scénarios après la phase FMC permettra au professionnel d’analyser l’amélioration de ses pratiques car cette méthode EPP HAS intègre nécessairement des objectifs de formation.
Objectifs pédagogiques de l’EPP :
- Réévaluation après la FMC afin de mesurer l’efficacité́ de la mise en place des actions d’amélioration.