Gestion pré-opératoire des patients et mesures préventives avant une endoscopie digestive sous anesthésie – 2022 – Session 1
Orientation(s) prioritaire(s) visée(s) :
- Garantir la qualité, la sécurité et la pertinence des soins
- Qualité et sécurité des prises en charges
- Maîtrise des risques associés aux actes et aux parcours de soins
Format de l’action :
- Mixte
Résumé et objectifs :
Présentation de la problématique :
Une endoscopie digestive est un acte invasif le plus souvent réalisé sous anesthésie générale qui nécessite un certain nombre de conditions pour garantir la sécurité des patients.
Les procédures thérapeutiques, de plus en plus fréquentes, ajoutent un risque potentiel de complications qui doivent être anticipées en particulier chez des patients ayant des comorbidités connues.
Les procédures thérapeutiques comportent en outre des risques propres à chaque procédure et la gestion péri opératoire en endoscopie doit donc être adaptée au terrain du patient mais également à la spécificité de chaque geste. La gestion péri-opératoire est donc essentielle en particulier avant l’examen avec des mesures préventives qui seront coordonnées par le prescripteur de l’acte, le gastro-entérologue qui le réalise et l’anesthésiste lors de sa consultation pré-opératoire.
Parmi celles-ci, il faut souligner l’importance de l’interrogatoire du patient afin de connaître des facteurs de risques cardio-vasculaires ou autres, les médicaments qu’il faudrait interrompre, les examens biologiques à prescrire, les modalités du jeûne pré-opératoire et de la préparation intestinale en cas de coloscopie.
Cette action de DPC s’inscrit donc également dans le cadre de la gestion des risques et du travail en équipe.
Objectifs pédagogiques globaux :
- Connaître la gestion péri-opératoire de l’alimentation
- Connaître les indications d’un bilan biologique péri-opératoire
- Connaître les médicaments à risque (hors anti-thrombotiques)
- Connaître les situations justifiant de moduler la nature et les délais de préparation colique
- Connaître la gestion péri-opératoire des pace maker et dispositifs implantables
1. La gestion péri-opératoire de l’alimentation
Les règles du jeûne pré-opératoire en cas d’anesthésie générale sont bien codifiées par la SFAR. Le but est d’éviter tout risque d’inhalation à l’induction ou lors de l’intervention mais aussi d’assurer la vacuité de la cavité gastrique lors d’un examen du tractus digestif supérieur. La prise de liquide clair est autorisée jusqu’à 2 heures avant l’examen mais aucun autre aliment ne doit être absorbé dans les 6 heures qui précèdent.
Il faudra tenir compte de certaines situations qui risquent de ralentir la vidange gastrique tels que le diabète sous insuline, certaines chirurgies oeso-gastriques, une gastroparésie connue ou un méga-œsophage. Dans ce cas, il faudra appliquer un jeûne alimentaire plus prolongé en privilégiant les liquides seuls et utiliser éventuellement des prokinétiques en pré-opératoire. Il faut rappeler aussi que cette règle de 6 heures s’applique aussi pour l’interdiction de fumer.
2. Le bilan biologique pré-opératoire
Dans la grande majorité des cas, aucun bilan sanguin ne doit être pratiqué à titre systématique. Il doit être indiqué en fonction des co-morbidités, des antécédents ou des traitements en cours. L’interrogatoire est donc une étape essentielle pour décider d’un bilan biologique le plus souvent lors de la consultation de pré-anesthésie. Ainsi un bilan d’hémostase est recommandé en cas de saignements spontanés, notamment des épistaxis, l’apparition d’hématomes lors de chocs minimes, des hémorragies lors de soins dentaires ou a fortiori une complication hémorragique lors d’une chirurgie antérieure.
Ce bilan comprendra au minimum un taux de prothrombine, une numération plaquettaire et un TCA mais une recherche plus avancée d’anomalies acquises ou génétiques peut s’avérer nécessaire. On retiendra que 1 % de la population générale souffre d’un trouble congénital de l’hémostase dont la majeure partie est représentée par la maladie de Willebrand, l’hémo- philie et les thrombopathies constitutionnelles. Idéalement, ces anomalies sont détectées en préopératoire lors de la consultation d’anesthésie permettant la mise en place d’un traitement substitutif adapté tenant compte de l’importance du déficit et du risque hémorragique de l’intervention. Ainsi aucune prévention ne sera nécessaire pour un geste endoscopique seulement diagnostique au même titre que lors de la prise d’un anticoagulant oral. Les troubles ioniques doivent être recherchés chez un patient sous diurétiques ou insuffisant rénal en dosant le ionogramme sanguin et la clairance de la créatinine. Enfin la glycémie sera vérifiée en cas de diabète afin d’apporter les corrections nécessaires avant la procédure endoscopique.
3. Gestion des traitements habituels (hors anti-thrombotiques oraux)
De plus en plus de patients présentent des affections chroniques nécessitant la prise quotidienne de médicaments très actifs comme ceux prescrits pour une maladie cardio-vasculaire ou un diabète.
Le jeûne, la préparation colique ou l’anesthésie nécessite la prise en compte de ces traitements afin d’éviter un incident per-opératoire.
C’est lors de la consultation de pré-anesthésie que l’adaptation de ces médicaments sera fixée mais il est utile que le gastro-entérologue ait connaissance de ces modifications.
En cas de diabète traité par hypoglycémiants oraux, il faut supprimer la prise du matin de l’examen. Si le diabète est insulino-dépendant, on devra diminuer la dose de la veille au soir et supprimer le cas échéant, l’injection d’insuline rapide le matin. Un contrôle de la glycémie est recommandé avant l’examen en particulier si le diabète est connu pour être mal équilibré avec la survenue d’épisodes d’hypoglycémie. En cas d’hypertension, la gestion du traitement dépend du type d’anti-hypertenseurs utilisé et de l’état cardio-vasculaire du patient.
Les associations de médicaments sont fréquentes pouvant aller jusqu’à une tri-thérapie en cas de HTA sévère. Une évaluation cardiovasculaire doit être faite avant l’intervention chez ces patients en cas d’insuffisance cardiaque même modérée ou de modification récente du traitement. Les traitements bêtabloquants et les inhibiteurs calciques doivent être poursuivis en péri-opératoire. En revanche, les recommandations sont d’arrêter les IEC et les ARA2 (sartans) avant l’anesthésie sauf en cas d’insuffisance cardiaque.Les diurétiques sont arrêtés le jour de l’intervention et leurs conséquences sur l’équilibre ionique doivent être vérifiées. Dans tous les cas, le monitoring de la tension artérielle sera assuré durant toute la durée de l’intervention et poursuivi au réveil. Parmi les autres médicaments, on retiendra que la prise du matin des anti-arythmiques sera suspendue, et au contraire les anti-épileptiques seront maintenus.
4. Les modalités de la préparation intestinale pour une coloscopie
Obtenir la vacuité colique, donc une préparation colique optimale est un des principaux critères de qualité de la coloscopie.
Cette préparation repose sur 2 piliers : une limitation de l’alimentation avec un régime sans résidus au moins la veille et la prise d’une solution laxative en utilisant soit des PEG soit des pico-sulfates. La prise hydrique est dans tous les cas importante avec 2 ou 3 litres d’eau mélangée ou associée à ces produits. Le choix du produit est plus une question d’habitude de prescription car leur efficacité est comparable avec très peu d’effets secondaires.
En revanche, Il a été montré que la prise en 2 fois (la veille au soir et le matin tôt) augmentait significativement la réussite de la préparation et cela impose de respecter le jour même de l’examen le délai minimum de 2 heures par rapport à l’anesthésie.
Il faut donc bien informer le patient lors de la consultation préalable des modalités de la préparation et adapter celle-ci en fonction de l’heure prévue de la coloscopie en particulier pour la prise du matin. Si l’on craint un ralentissement de la vidange gastrique, il sera préférable de faire la préparation en totalité la veille de l’examen.
5. Dispositifs cardiaques implantables et électrocoagulation
Les dispositifs implantables cardiaques sont les pace-makers (PM) et le défibrillateur.Les PM ont soit un fonctionnement sentinelle se déclenchant lors d’une arythmie soit continu imposant un rythme de base. Les défibrillateurs n’interviennent que pour déclencher un choc électrique lors d’une arythmie ventriculaire sévère. Certains dispositifs peuvent associer ces 2 fonctions. Dans la très grande majorité des cas, ils ne doivent pas être déconnectés en per-opératoire lors d’une endoscopie car le risque d’interférences avec le courant diathermique est faible si l’on respecte un certain nombre de précautions. En revanche un aimant de cardiologue doit toujours être disponible en salle.
A. Évaluation préopératoire par l’anesthésiste et le cardiologue :
La nature du trouble rythmique et de la cardiopathie associée doivent être bien connues de même que les caractéristiques du pacemaker (carnet du pacemaker) et la dépendance du patient au pacemaker. Tous symptômes fonctionnels et/ou anomalies sur l’ECG seront analysés.
B. Précautions en per-opératoire :
Le but est de diminuer le risque d’interférences avec le bistouri électrique et ses conséquences (dysfonctionnement, fibrillation ventriculaire). La pose d’un aimant de cardiologue en salle est réservée en cas de dysfonctionnement avéré avec arythmie ventriculaire ou pause cardiaque.
Les actions de l’anesthésiste : – Pouvoir faire face sans délai à une arythmie ventriculaire – Pose d’électrodes de défibrillation externe auto-adhésives sur le thorax – Monitorage continu du rythme ECG et de la courbe du saturomètre
Les actions du gastro-entérologue : – Utilisation d’un courant de coagulation le plus faible possible, en application brève et intermittente. – Privilégier le mode bipolaire versus monopolaire. – Non-interposition du boîtier entre la plaque de terre et le site de coagulation
En pratique, on retiendra : les Points Forts
- L’importance de l’interrogatoire du patient lors des consultations effectuées avant l’examen par le gastro-entérologue et l’anesthésiste.
- Des règles de jeûne assouplies permettant l’absorption de liquides clairs 2 heures avant une anesthésie et donc facilitant la préparation colique en 2 prises avec la prise du matin.
- La gestion rigoureuse des traitements anti-hypertenseurs avec un avis cardiologique souhaitable en cas de multi-thérapie et des traitements pour le diabète.
- L’absence de bilan biologique systématique en dehors de cas particuliers faisant suspecter un trouble de l’hémostase, ou chez le patient diabétique ou insuffisant rénal.
- Les risques limités d’interférence avec les dispositifs cardiaques implantables lors de l’utilisation d’un courant diathermique à condition de respecter certaines précautions et de toujours disposer d’un aimant de cardiologue.