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HAS – Déclarer les événements indésirables graves associés aux soins pour réduire leur gravité

Communication de la HAS

Éclairer les circonstances dans lesquelles surviennent les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) pour, collectivement, les prévenir et réduire leur gravité : telle est l’ambition de la Haute Autorité de santé (HAS) rend public, pour la troisième année consécutive, son Retour d’expérience sur les EIGS.
Cette publication est complétée par deux autres rapports centrés sur les « EIGS associés aux produits de santé » (médicaments en majorité) et sur les EIGS déclarés dans le cadre des interventions des SAMU-SMUR. Signe de l’implication des professionnels, le nombre d’EIGS déclarés auprès de la HAS progresse au fil des ans. Ainsi, le troisième retour d’expérience analyse 2 007 EIGS enregistrés de 2017 à 2019, dont 1 187 déclarés en 2019.
Cette mobilisation contribue directement à la connaissance des EIGS et à la sécurité des patients. 25 situations à risque ont ainsi été identifiées depuis 3 ans, dont 8 nouvelles en 2019. Les déclarations les plus fréquentes concernent les défauts de prise en charge (441 déclarations), les suicides de patients (439 déclarations) et les erreurs médicamenteuses (247 déclarations). Cependant, il existe encore une sous-déclaration des événements réellement survenus et une qualité d’analyse approfondie qui reste à améliorer. La place des responsables institutionnels est fondamentale pour promouvoir une culture sécurité dans les organisations et faire progresser ces déclarations.

Sur la base des données recueillies, la HAS formule une série de propositions :

  • 11 préconisations visent à améliorer concrètement la sécurité des patients, qu’il s’agisse par exemple de prévenir les risques associés à l’utilisation de la check-list chirurgicale ou à la pose d’une sonde nasogastrique ; 
  • 14 préconisations concernent le fonctionnement du dispositif de déclaration des EIGS.

Elles soulignent l’importance de l’adhésion des professionnels à cette démarche, sans laquelle la compréhension, donc la prévention, des accidents ne pourrait progresser. La déclaration des EIGS représente de ce fait un levier essentiel pour le développement d’une culture de la sécurité dans notre système de santé. 

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