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Incontinence anale : diagnostic et traitement – CREGG 2022 – Session 1

N° d'action DPC : 36452200032
N° de session : 1
Thème : Proctologie
Limite d‘inscription mondpc.fr
28 novembre 2022
Fin de l'action DPC
16 décembre 2022
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Orientation(s) prioritaire(s) visée(s) :

  • Médecin spécialisé en hépato-gastro-entérologie : 84. Prise en charge des pathologies ano-rectales : médicales et chirurgicales

Format de l’action :

  • Mixte

Résumé et objectifs :

Contexte et justification du programme :

Introduction

L’incontinence anale (IA) est un symptôme invalidant défini par l’émission involontaire de gaz et/ou de selles liquides ou solides. Sa prévalence est de l’ordre de 5 à 10% tout âge confondu mais est vraisemblablement sous-estimé en raison du tabou associé à ce symptôme.

L’IA peut être due à des maladies neurologiques, à des maladies générales ou à des causes locales périnéales au premier rang desquelles se trouvent les lésions obstétricales. Il est important de noter que la constipation distale chronique avec efforts de poussée exagérés répétés peut être à l’origine d’une IA par neuropathie d’étirement et que, dans ce cas, la prévention joue un rôle fondamental.

Afin d’approcher le diagnostic, après un interrogatoire et un examen clinique dédié, les examens paracliniques permettant de confirmer la responsabilité respective de chaque cause seront proposés mais seront à déterminer en fonction des orientations diagnostiques initiales.

Parmi ces examens on retrouvela manométrie ano-rectale, l’échographie endo-anale, l’électromyogramme, la colpo-cystodéfécographie (et/ou la déféco-IRM).

Place des explorations

Les explorations ne sont pas systématiquement nécessaires avant de débuter un traitement de première intention. En effet, l’interrogatoire et l’examen clinique ont un rôle fondamental pour identifier les mécanismes de l’IA et orienter la prise en charge.

Les examens disponibles sont : la manométrie ano-rectale, l’échographie endo-anale, l’électromyogramme, la colpo-cystodéfécographie (et/ou la déféco-IRM).

Dans tous les cas il faudra savoir éliminer une pathologie organique et une coloscopie sera réalisée selon les recommandations en vigueur.

Dans le bilan de l’IA les explorations ont pour objectif de quantifier objectivement le handicap, de rechercher des associations fonctionnelles, d’identifier les éléments de moins bon pronostic et de choisir les thérapeutiques les plus adaptées.

Manométrie ano-rectale (MAR)
La MAR permet non seulement d’évaluer de manière objective la fonction sphinctérienne mais également de rechercher une cause rectale en évaluant la sensibilité rectale et le volume maximal tolérable. La MAR est particulièrement utile avant de débuter une rééducation. Sa place est importante en cas d’indication chirurgicale pour avoir une évaluation objective de la valeur fonctionnelle du sphincter anal et de la sensibilité rectale et d’anticiper éventuellement certaines complications.

Echographie endo-anale (EEA)
L’EEA est l’examen de référence pour la visualisation anatomique des sphincters anaux interne et externe avec une sensibilité et une spécificité de 83 à 100 % pour le diagnostic de rupture sphinctérienne avec une bonne corrélation avec les séries chirurgicales.

Électromyogramme ano-périnéal (EMG)
L’EMG a pour objectif de déterminer la localisation, les mécanismes et la sévérité de différents types de lésions du système nerveux périphérique ou central. En pratique, à l’heure actuelle les explorations neurophysiologiques sont de moins en moins réalisées dans le cadre du bilan classique de l’IA mais gardent une place dans certains cas spécifiques et/ou complexes et présentent surtout un intérêt médico-légal.

Colpo-cysto-défécographie (CCD) et déféco-IRM ou IRM pelvienne dynamique
La CCD et la déféco-IRM sont des examens à la fois morphologiques et fonctionnels. Leur place est essentiellement dans un contexte de bilan préopératoire, dans le cadre d’une prise en charge globale périnéologique.

Traitement

Le traitement de l’IA est le plus souvent symptomatique et il existe trois niveaux de traitement de l’IA :

  1. Un premier niveau conservateur ;
  2. Un deuxième niveau dit « mini-invasif » ;
  3. Un troisième niveau invasif.

Traitement conservateur de l’IA

L’IA peut être améliorée par un traitement conservateur chez plus de 60% des patients. Il repose sur des règles hygiéno-diététiques, l’utilisation de certains médicaments ou dispositifs médicaux, la rééducation périnéale (ano-rectale), la stimulation tibiale postérieure, et les irrigations trans-anales.

Règles hygiéno-diététiques
La régulation du transit et de la consistance des selles est un objectif prioritaire chez ces patients. En effet, l’obtention de selles plus moulées permet d’obtenir un transit plus régulier et de réduire les urgences défécatoires. En revanche, chez des patients ayant une IA malgré des selles moulées, le régime alimentaire aura a priori peu d’effets bénéfiques.

Traitement médical
Les ralentisseurs du transit ont une bonne efficacité dans des études de bon niveau scientifique. Ils sont surtout utiles chez les patients ayant des selles molles ou liquides mais sans efficacité démontrée en l’absence de diarrhée.
Les mucilages peuvent également être proposés en cas d’IA aux selles liquides.
La cholestyramine peut également être prescrite en cas de selles molles ou liquides.
Les suppositoires et les lavements peuvent être particulièrement efficaces lorsque l’IA est associée à des troubles de l’évacuation rectale (rectum plein au toucher rectal).
Chez les femmes ménopausées, l’hormonothérapie substitutive, générale ou locale, n’est pas suffisante et reste un sujet trop débattu pour être recommandé dans cette indication.

Rééducation périnéale
En cas d’échec du traitement médical de première intention, une rééducation périnéale (ano-rectale) pourra être proposée, incluant à la fois un abord périnéal mais également abdominal. Le plus souvent, elle devra être précédée de la réalisation d’une MAR afin de mieux guider la prise en charge. Il existe différentes techniques de rééducation mais le biofeedback est le plus efficace avec des taux de succès de 60 à 80% à 6 et 12 mois (l’électrostimulation ne devant pas être utilisée seule) avec un nombre moyen de séances nécessaires de l’ordre de 10 à 20.

Stimulation tibiale postérieure : TENS (« Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation »)
LE TENS (Urostim 2®) est une méthode simple et non invasive. Elle a pour intérêt d’être utilisée à domicile par le patient de manière totalement autonome. De nombreuses études ont évalué cette technique avec des résultats positifs. Elle est surtout efficace sur les impériosités et a pour intérêt d’être également efficace sur les urgences urinaires.

Irrigation transanale (ITA)
L’ITA (système Peristeen®) est un dispositif apparu sur le marché français en 2009 et initialement destiné aux patients, adultes ou enfants, atteints de maladies neurologiques chroniques (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, traumatisme médullaire, spina bifida…) et souffrant de troubles digestifs associant constipation et incontinence. Le principe est simple et consiste à réaliser un lavement « étanche » en moyenne un jour sur deux. Ce traitement est indiqué en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit. L’ITA permet une amélioration des symptômes digestifs dans environ 60% des cas. La prescription initiale (valable 6 mois) devra être faite par un gastroentérologue, un chirurgien viscéral ou un médecin rééducateur mais la reconduite du traitement pourra être réalisée par le médecin traitant.

Obturateurs anaux
Les tampons obturateurs anaux peuvent être d’une aide quotidienne précieuse en termes de qualité de vie. Ils sont simples à utiliser, remboursés par l’Assurance Maladie et ont un rôle « social » rassurant non négligeable.

Traitement « mini-invasif »

Neuromodulation des racines sacrées (NMS)
Le traitement mini-invasif est essentiellement représenté par la NMS. C’est actuellement l’un des traitements de référence et des plus efficaces de l’IA avec un taux de succès de 75 à 100% et un suivi de plusieurs années. Cette technique consiste à stimuler les nerfs sacrés de manière permanente à l’aide d’une électrode implantée au contact du nerf à sa sortie du foramen sacré et d’un stimulateur placé sous la peau dans la région lombaire. L’intervention se déroule en deux phases : une phase de test (15 jours à 3 semaines), l’électrode seule est implantée et est reliée à un boîtier externe ; une phase « définitive », en cas d’amélioration significative des symptômes (réduction d’au moins 50% des épisodes d’incontinence), avec mise en place définitive du boitier. La NMS est indiquée en cas d’IA avec au moins un accident par semaine, après échec des traitements conservateurs et peut être proposée même en cas de rupture sphinctérienne anale. Elle a aussi pour intérêt de pouvoir être proposée aux patients souffrant de double incontinence, anale et urinaire.

Irrigation antérograde
L’irrigation colique antérograde, par caecostomie chirurgicale (technique de Malone) ou endoscopique, permet au patient de réaliser lui-même des lavements coliques à domicile (généralement 1 jour/2). Cette technique est généralement indiquée dans des contextes de maladie neurologique chronique, chez l’enfant comme chez l’adulte. Elle donne de très bons résultats avec un taux de succès de 90% chez l’enfant et de 50-80% chez l’adulte.

Injections d’agents comblants
Différentes stratégies d’injections de biopolymères (essentiellement collagène, acide hyaluronique) ont été rapportées dans la littérature avec différentes modalités. L’indication est essentiellement l’incontinence passive. L’objectif est d’augmenter le tonus du canal anal avec des résultats intéressants mais parfois discordants et un taux de succès global de 40 à 67% avec des suivis jusqu’à 24 mois. Une autre technique, proche de ces injections, est la technique « Gatekeeper » qui consiste à insérer 4 à 6 cylindres de polyacrylonitrile en couronne autour du canal anal. La particularité de ces cylindres est de s’expandre en diamètre dans un second temps. Une amélioration de la pression de repos mais également de la contraction volontaire ont été rapportées avec ce dispositif. Si les données actuelles n’ont pas permis de recommander cette technique, elle reste un traitement simple, ambulatoire, avec peu d’effets secondaires rapportés mais actuellement peu proposée en France.

Traitement chirurgical « invasif »

Des traitements chirurgicaux plus invasifs peuvent être proposés aux patients souffrant d’IA sévère. Néanmoins en raison de l’efficacité des traitements conservateurs et de la NMS, leurs indications sont relativement peu fréquentes.

La réparation sphinctérienne directe (sphinctérorraphie) est la méthode de choix lorsqu’une rupture sphinctérienne externe est accessible à une réparation (en particulier les ruptures post-obstétricales, surtout lorsqu’elles sont récentes). Elle est indiquée en cas de rupture du sphincter anal externe de moins de 50% de la circonférence avec un taux de succès de 70 à 80%. Sa place, avant ou après la NMS, est à discuter au cas par cas en fonction du principal mécanisme impliqué dans les symptômes. Les techniques de transposition musculaire, graciloplastie et graciloplastie dynamique, consistant à réaliser une plastie musculaire autologue périanale, sont actuellement très peu pratiquées et ont des indications restreintes en raison de la lourde morbidité qui leur est associée ainsi qu’une fréquente nécessité de réintervention. Les sphincters artificiels (Acticon® Néosphincter et le sphincter anal magnétique FenixTM ) ne sont plus commercialisés.

En cas d’échec des précédents traitements et devant une incontinence sévère, une colostomie peut être envisagée. Si elle est généralement proposée en dernier recours, la colostomie, ne doit pas être considérée comme un échec puisqu’elle peut au contraire améliorer l’autonomie et la qualité de vie quotidienne de nombreux patients.

Perspectives thérapeutiques

Thérapie cellulaire
Dans le domaine de l’IA, la thérapie cellulaire apparaît comme une solution possible pour la réparation et le remplacement de cellules et de tissus. La majorité des études actuellement publiées concernent l’animal. Néanmoins, des études menées chez l’homme, dont des études randomisées, commencent à donner des résultats encourageants. Cette thérapie apparait donc prometteuse mais de nombreuses questions restent à régler : les indications, les patients concernés, le type de cellules le plus adapté, la standardisation de la préparation des cellules et le profil de sécurité notamment oncologique. De plus, à l’heure actuelle, le coût de ce traitement et les contraintes liées à sa mise en place en font un traitement réservé aux centres experts dans le cadre de protocoles de recherche.

Injection rectale de Toxine Botulinique
Après une première série de cas chez 6 patients, l’équipe d’Anne-Marie Leroi a rapporté les résultats d’une série de patients souffrant d’IA et traités par injection rectale de TB avec une efficacité de 69,2% et une durée moyenne d’efficacité a été de 4,5 mois. Peu d’effets indésirables ont été rapportés et il s’agit d’une technique simple et peu invasive. Dans les suites de ce travail prometteur, la même équipe a mis en place un essai national français randomisé contre placebo (étude « TOX-IN) incluant 200 patients. Les inclusions sont actuellement terminées et l’analyse des résultats est attendue avec beaucoup d’espoir en raison de la simplicité, de la tolérance et du faible coût de cette technique.

Prévention

La prévention est un enjeu majeur dans le cas de l’IA. En effet, la constipation distale chronique avec des efforts de poussée exagérés répétés peut être à l’origine d’une IA par neuropathie d’étirement. Cette notion est d’autant plus vraie chez des patientes aux antécédents de rupture sphinctérienne obstétricale ou de toute autre origine. La prévention peut donc jouer un rôle fondamental. Une meilleure communication sur ce sujet tabou auprès des sages-femmes, des gynécologues, des médecins généralistes et du grand public pourrait être un premier pas ?

Objectifs pédagogiques globaux

Savoir :

  1. Connaître les facteurs de risques de l’incontinence anale.
  2. Connaître les mécanismes de l’incontinence anale.
  3. Connaître les indications des examens complémentaires – Connaître les modalités du traitement médical.
  4. Connaître les indications du traitement chirurgical.

Il s’agit d’un programme intégré comprenant une séquence d’EPP avant et après la séquence de formation continue suivie lors du congrès (EPP/FMC/EPP).

Contenu Programme

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Pré-requis
Détails

Compléter votre inscription avant de débuter votre action DPC.

Vous devez réaliser cette EPP directement sur le site du CEFA.

A faire impérativement avant FMC
Session FMC
Détails

1h30 en présentiel pendant les Forums du CREGG.

Grille d’évaluation de la session FMC à remplir en ligne.

Vous devez réaliser cette EPP directement sur le site du CEFA.

A faire impérativement après FMC

Questionnaire d’impact à remplir en ligne

A faire impérativement après FMC

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